近一個月來，美國圍繞奧巴馬全民醫保計劃出現了一系列危機。即便是局外人，也感到局內的劇烈震盪和深層角力。雖然前景還不明朗，內情也不公開，但不少新聞媒介已經大致上分析出事件的來龍去脈，接觸到兩黨爭吵的本質。我以為，就小奧醫保計劃的兩黨爭論，雖然表現為圍繞孤立的醫療保險，實質上反映出美國兩種不同治國理念的衝突。說來也巧，這個衝突中國一直也有，只不過還沒有表面化。簡單概括，這個衝突就是一統和分治兩種治國理念的衝突。

有人會覺得我誇大其詞，美國人不是早就解決了統一或者分治的問題了嗎？美國的聯邦是統一的，UNITED 本身就是一致。但美國的各州獨立立法的分治也很特別，別的國家尤其是中國都學不會。這歸功於美國開國先賢們的遠見，但制度並不一勞永逸地解決認識問題。隨着新事物的出現，不同的認識也就是治國理念，還要發生衝突。認識解決了以後，才有可能形成制度來鞏固。在沒有認識或沒有理念的前提下，制度是虛的，好看而已。當然這是題外話，會令一些制度決定論的朋友不爽。

先來看美國衝突雙方也就是民主黨與共和黨的分歧。一般以為，共和黨反對民主黨的全民醫保計劃，根本上就是不想搞惠及到每個美國公民的醫療保險。實際上，在要不要全民醫保的原則上，兩黨是一致的。不過小奧很聰明，一口咬定共和黨想拋棄窮人，他自己企圖占領道德高地。實際上共和黨沒有被指責的那麼壞。只要用心去檢索一下資料信息，很快可以發現，共和黨反對的不是建立全民醫保這個念頭，而是反對政府牽頭，建立統一的由政府包攬的全民醫保體系。在擴大醫保範圍，讓更多人享有醫療保障方面，共和黨與民主黨一樣積極，沒有對立。

為了表達清楚，不妨這樣說，奧巴馬為首的民主黨要的是一統，共和黨要的是分治。兩黨在治國目的上沒有分歧，分歧在用什麼方法。

到目前為止，奧巴馬醫保計劃雖然占了上風，通過法律開始強行實施，但剛一實行，立刻暴露出一統的軟肋。為美國聯邦政府建立新的醫療保險門戶網的四個承包商10月24日到國會作證，承認醫保網站10月1日推出時陷入的一系列技術問題。數百萬美國人試圖登錄奧巴馬醫保網站(www.healthcare.gov)購買私營醫療保險，然而，網站運轉不靈，頁面凍結，不斷出現錯誤提示。很多人遲遲無法建立賬戶。一個申請人在表上填寫一個妻子兩個女兒，但到了保險公司表格卻顯示他有三個妻子。承包商之一QSSI公司主管斯拉維特在一個國會小組委員會上表示，網站開放之前，他的公司和政府官員就對網站建立期間出現的各種問題表示過擔心。但是政府仍按計劃開放了網站，結果導致數百萬美國人只能盯着電腦屏幕上出現的錯誤提示，束手無策。

假如這僅僅像奧巴馬所信誓旦旦所保證的，只是個技術問題，那倒也好辦了。目前網站出現的大量錯誤和堵塞，只不過由於政府的操之過急。但隨着具體步驟的下一步推行，美國人對這個計劃能否順利實行疑問將越來越多。

首先，美國太大了，醫保的對象太複雜了。據悉，世界上先進的大國中，唯一沒有實行全民醫保的只有美國。這不是他們不想搞，而是難度太大。和美國的立國傳統商業自由競爭相反，全民醫保要把這些自由統統收光，用行政的強制命令，統一規劃來做事情。在美國歷史上，除了羅斯福新政，別的還沒有成功的實例。

俗稱“奧巴馬醫保”的《平價醫療法案》是奧巴馬引以為傲的立法成就。全美各州將提供四個級別的保險：鉑金、金、銀和銅級。鉑金級計劃保費最高，病人自付金額最低。銅級月費低，但自付額高。金和銀級計劃的費用介於二者之間。與其他各州一樣，加州要求保險公司在每個保險級別都制定福利和收費標準。唯一的變數是每月的保費、醫生網絡和地區代理人。

令人擔心的，是這個龐大計劃還沒有開始，到底是利是弊還沒有被證實，奧巴馬就決定立法，用罰款的方式來強迫每個人執行。加拿大是個全民醫保國家，但人口只有美國的十分之一。其他歐洲國家更小。但實行到現在，加拿大人對這個體系的評價好壞參半，要求放棄統一，由私人公司參與競爭的呼聲越來越高。問題是顯而易見的，主要是臃腫拖拉，低效浪費。公營機構和私營機構相比，最大的弊端是，沒有人會大公無私地為不是自己的事業奉獻。員工們僅有的積極性，能夠保證機構在最低水準上維持運作，就不錯了。

醫保網出現的故障就是一個證明。公營機構搜羅不到私營機構那樣傑出的人才，也沒有相對吸引人才的高薪。短期突擊也可能解決幾個主要矛盾，長期運作的大量細節問題，就不能保證了。僅舉罰款為例。美國的交通罰款系統，需花費多少人力和財力？要把駕車和不駕車的美國人都包括進來的罰款系統，花費和漏洞的增長可能是幾何級的。

左派人士的好大喜功，粗放經營，不考慮細節，美中沒有多大分別。他們把想象當成現實，以為只要計劃是美好的，實行起來一定會好。但一個小細節的障礙，就會讓他們傻眼。CGI聯邦的技術官員坎貝爾說，醫保網站不是那種大部分人都習慣的標準的客戶網站，所以參保過程“對許多美國人來說很困難”。

加州最近發布了健保交換計劃的一個梗概。參保“銀級”計劃者要支付的部分費用包括：自付額（Deductible）2000美元、家庭醫生每次面診病人的支付費（Co-pay）45美元，急診室病人自己支付250美元。此外，參保人還需支付平均每月321美元的保費（Premium）。看起來最後的結果很可能是，有錢人的醫保沒有什麼大變化。窮人的醫療條件，卻不見得有多大改善。可是為了這個好聽但不中用的變化，要花費掉多少聯邦庫中的真金白銀，就沒有人細算了。

美國人應該聰明一點，看清這個計劃的政治內容，不要過於草率地歡欣鼓舞。至少，認清一統和分治的利弊，鼓勵政客們把兩者的優點加起來，缺點避免掉。既不一邊倒向民主黨，也不一邊倒向共和黨。

2013-10-28